Zamawianie recept

Dane pacjenta:

imię i nazwisko *

PESEL *

telefon kontaktowy *

Zamawiane leki:

l.p.	nazwa leku*	dawka leku*	ilość opakowań*
1.				usuń

dodaj

Uwagi:

Oświadczam, że wyżej wymienione leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Podstawa prawna: Ustawa o zawodach lekarza i dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U.2018.617 t.j. z dnia 2018.03.26 późniejszymi zmianami).

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Słupsku (WSPL SP ZOZ w Słupsku) adres: ul. Westerplatte 67, 76-200 Słupsk. Informacje dotyczące zasad przetwarzania danych znajdują się w zakładce RODO.